訪問看護に関わり始めると、最初に覚えることになるのが訪問看護指示書です。「医師が出す書類」という理解でも仕事は回りますが、種類・有効期間・保険の切り替わりを押さえていないと、算定を落としたり、無保険で訪問してしまう事故につながります。
特につまずきやすいのが特別訪問看護指示書です。これが出ると、それまで介護保険で入っていた利用者が医療保険に切り替わります。ここを見落とすと請求がまるごと通りません。
この記事では、4種類の指示書の違いを表で整理し、実務で間違えやすいポイントをまとめます。
この記事でわかること
- 訪問看護指示書とは何か、なぜ必要なのか
- 4種類の指示書の違い（有効期間・保険・算定）
- 特別訪問看護指示書で医療保険に切り替わるという重要ポイント
- 実務で間違えやすい5つのこと
- よくある質問
訪問看護指示書とは
訪問看護指示書とは医師から交付される書類になります。
訪問看護は医師が必要と認めた場合のみ、指示書が交付されます。仮に患者が訪問看護をきぼうしたとしても、指示書がなければ医師が認めたことにならないため訪問看護は行えません。
とはいえ、通院困難な状態でなくても利用できるケースがあり、一時的な症状の悪化ではなく継続的な療養が必要という条件は療養が必要という条件はあるものの、たとえば通院中の高齢者宅へ内服管理に行くことも訪問看護の一環として認められます。
他にも日常生活の看護やリハビリ、治療促進や症状緩和など幅広い看護内容があるため、それぞれの患者の状態や症状に合わせた適切な訪問看護指示書が必要です。
また、どのような看護が必要かによって訪問看護指示書の内容や種類が変化するため、訪問看護を続ける中で変化が表れた際は、医師に報告したうえで新たな訪問看護指示書を交付してもらうことになります。
どのような種類がありどのような内容なのかをチェックしていきます。
１，訪問看護指示書
スタンダードなものです。医療保険と介護保険の両方に対応しており、訪問看護ステーションの依頼によって医師が交付します。この時に渡されるのは原本でなくてはなりません
内容は、個人情報、症状や投与中の薬剤、日常生活自立度、利用中の医療機器、リハビリの有無や医師からの指示などです。
期間は１か月から６か月ですが、特に指示機関の記載がない場合は１か月となります。
指示書を交付する際に算定できる点数は月に１回のみです。
２，特別訪問看護指示書
訪問看護指示書に次いでよく利用されます。患者の容体が急激に悪化した場合や退院直後など、頻回の訪問看護が必要だと医師が判断した場合に交付する特別な指示書になります。基本的には訪問看護指示書がだされている患者さんにたいして交付されます。
この特別訪問看護指示期間中の訪問看護は医療保険となります。それまで介護保険で入っていた場合は医療保険に切り替わります。
指示期間は最長１４日間です。
この指示書を交付すると医師は原則として月１回１００点を算定できます。患者が器官カニューレを使用している場合や褥瘡が真皮をこえている場合は月２回までの交付が可能です。
記載内容はシンプルになります。
３，在宅患者訪問点滴注射指示書
患者に対して週３日以上の点滴注射が必要だと医師が判断した場合に、訪問看護ステーションが点滴注射に対応できるように交付される書類です。
書類の様式は、通常の訪問看護指示書や特別訪問看護指示書と変わりません。原則１週間に１回の交付となり、１回の指示期間は７日以内となっています。
ただし、在宅患者訪問点滴注射指示書で対応できるのは抹消静脈に限られ、心臓近くにカテーテルを通すリスクの高い「中心静脈栄養」を行うことはできません。
４，精神科訪問看護指示書
精神疾患を有する入院中以外の患者を対象として、適切な在宅医療が必要だと医師が判断した場合に交付される書類です。
訪問看護ステーションが、精神科訪問看護基本療養費やその加算を算定する場合に、主治医へ交付を依頼します。
ほかの訪問看護指示書はあくまでも患者本人が対象となっていますが、精神科訪問看護指示書は患者だけでなくその家族までが訪問看護の対象となっている点が特徴です。
またこの指示書は精神科を擁する医療機関の精神科医が交付しなくてはなりません。
訪問看護基本療養費やその加算を算定する場合は、通常の訪問看護指示書の交付も必要となります。
※認知症患者は精神疾患の患者とは別とみなします。
4種類の指示書 早見表
| 種類 | 有効期間 | 適用保険 | 交付の場面 |
|---|---|---|---|
| 訪問看護指示書 | 1〜6か月 （記載なしは1か月） | 医療保険／介護保険 どちらにも対応 | 訪問看護を開始するとき（基本） |
| 特別訪問看護指示書 | 最長14日間 | 医療保険に切り替わる | 急性増悪、退院直後など 頻回の訪問が必要なとき |
| 在宅患者訪問点滴注射指示書 | 最長7日間 | 指示書の種類に準じる | 週3日以上の点滴が必要なとき |
| 精神科訪問看護指示書 | 1〜6か月 | 医療保険のみ | 精神疾患を有する方への訪問 |
実務で間違えやすい5つのポイント
1. 特別指示書が出ると保険が切り替わる
これが最重要です。介護保険で訪問していた利用者でも、特別訪問看護指示書の期間中は医療保険での訪問になります。
期間は最長14日間。この間の記録・請求先が変わるので、事務側との連携が必須です。ここを見落とすと、後から請求のやり直しになります。
また、特別指示書は原則として月1回までですが、気管カニューレを使用している方、真皮を越える褥瘡がある方は月2回まで交付できます。
2. 指示期間の記載がなければ「1か月」
訪問看護指示書は1〜6か月の範囲で期間を指定できますが、記載がない場合は1か月と扱われます。「6か月のつもりだった」という思い込みで期限切れのまま訪問していた、という事故が起きます。
指示書の有効期限は必ず台帳やシステムで管理し、切れる前に次を依頼してください。
3. 交付されるのは「原本」
訪問看護指示書は原本の交付を受ける必要があります。コピーやFAXのみでは要件を満たしません。
4. 精神科は別の指示書
精神疾患を有する方への訪問看護には精神科訪問看護指示書が必要で、通常の指示書とは別物です。介護保険は使えず、医療保険のみである点にも注意してください。
5. 状態が変われば指示書も出し直す
利用者の状態が変化したのに、古い指示内容のまま訪問を続けるのは危険です。変化があれば主治医に報告し、新たな指示書を交付してもらうのが原則です。
指示書がないと訪問できない理由
訪問看護は医師が必要と認めた場合にのみ提供できるサービスです。利用者本人やご家族が希望しても、指示書がなければ「医師が必要と認めた」ことになりません。
なお、通院が完全に困難でなくても利用できるケースがあります。「一時的な症状悪化ではなく、継続的な療養が必要」という条件を満たせば、通院中の高齢者宅へ内服管理に入ることも訪問看護の一環として認められます。
よくある質問
Q. 指示書の依頼は誰がしますか？
訪問看護ステーションから主治医へ依頼するのが一般的です。ケアマネジャー経由で調整することもあります。期限管理はステーション側の責任と考えて動いたほうが確実です。
Q. 主治医が変わったらどうなりますか？
新しい主治医から改めて指示書を交付してもらう必要があります。前の医師の指示書は使えません。
Q. 特別訪問看護指示書の14日間は、どこから数えますか？
指示書に記載された指示期間の開始日から起算します。月をまたぐこともあります。
Q. 点滴注射指示書は単独で出せますか？
在宅患者訪問点滴注射指示書は、訪問看護指示書または特別訪問看護指示書とセットで運用されるものです。週3日以上の点滴が必要な場合に交付され、有効期間は最長7日間です。
まとめ
- 訪問看護指示書は医師の交付が必須。ないと訪問できない
- 種類は訪問看護指示書／特別訪問看護指示書／在宅患者訪問点滴注射指示書／精神科訪問看護指示書の4つ
- 特別指示書が出ると医療保険に切り替わる（最長14日間）。ここが最大の注意点
- 期間の記載がなければ1か月。期限管理を徹底する
- 交付は原本で受ける
- 精神科は医療保険のみ
- 状態が変わったら指示書も出し直してもらう
※制度・算定要件は改定により変更されます。実際の運用にあたっては、最新の告示・通知および所属事業所のルールをご確認ください。
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指示書の扱いや医療保険への切り替えは、事業所ごとに運用ルールが大きく違います。今の職場のやり方に疑問を感じたら、他事業所の実態を見てみるのも一つの方法です。
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