訪問看護の仕事ブログ

 〈経過記録〉 〈看護記録書Ⅰ〉 フェイスシートとも呼ばれます。特徴は 初回サービス提供時に作成 することです。主には、これから提供する訪問看護のサービスのために、しっておくべき基本的な情報を収集して記載します。主治医等、連携する他職種からの情報もまとめて記入します。訪問看護は毎回同じ看護師が訪問できるわけではないため、初回以外でも状況が変化した際には作成することがよい。 〈看護記録書Ⅱ〉 特徴は訪問する旅に作成することです。この書類に関しては記載方法に決まりはありません。 〈計画書〉 訪問看護計画書はサービスを提供するにあたって、療養上の目標や、目標を達成するための具体的なサービス内容などを記載する書類です。 利用者に同意を得たうえで交付。主治医やケアマネージャーへも提出します。 更新のタイミングは「ケアプランの短期目標の更新」「利用者の状態変化」「訪問看護指示書に変更点があった」「ケアプランに変更があった」ときには必ず作成します。 〈報告書〉 サービス提供を開始して以降、月に１度を目安に定期的に作成します。 〈情報提供書〉 〈褥瘡計画書〉 〈業務日報〉 〈看護サマリ〉

 ターミナルケア加算とは、ターミナルケアを行う体制を整え、ターミナル期の利用者にターミナルケアを実施することを評価する加算です。 死亡日及び死亡日前１４日以内に２日以上ターミナルケアを行った場合　２０００単位/月 〈算定要件〉 ・２４時間連絡できる体制を確保し、必要に応じて訪問できる体制をせいびしていること ・体制を届け出を行っていること ・主治医との連携の下に、ターミナルケアに係る計画、支援体制について利用者とその家族に説明し、同意を得てターミナルケアを行ってること ・死亡日、死亡日前１４日以内に２日（末期の悪性腫瘍等の特定の利用者については１日）以上ターミナルケアを行っていること ・ターミナルケアの提供について必要な事項が適切に記録されていること 〈留意点〉 ・利用者の死亡月に加算を算定します。 ・一人の利用者につき、１か所の事業所等だけがターミナルケア加算等を算定できます。 ・一つの訪問看護ステーションにおいて、医療保険、介護保険における訪問看護をそれぞれ１日以上実施した場合には、最後に実施した保険制度におけるターミナルケア加算等を算定します。 ・ターミナルケアの実施にあたっては、他の医療・介護関係者と十分な連携を図るように努めることが求められる。 ｈ

 特別管理加算とは、特別な管理を必要とする利用者に対して、計画的な管理を行うことを評価する加算です。 （介護予防）訪問看護　（Ⅰ）５００単位/月 　　　　　　　　　　　（Ⅱ）２５０単位/月 〈（Ⅰ）の算定要件〉 ・訪問看護サービスの実施に関する計画的な管理を行っていること ・利用者や居宅介護支援事業所が事業所を選定する上で必要な情報として届出していること ・訪問の際、利用者の症状が重篤だった場合、速やかに医師による診察を受けることができるように支援すること ・次の利用者に対して訪問看護を行うこと 　　在宅悪性腫瘍等患者指導管理を受けている状態 　　在宅気管切開患者指導管理を受けている状態 　　気管カニューレを使用している状態 　　留意カテーテルを使用している状態 〈（２）の算定要件〉 ・訪問看護サービスの実施に関する計画的な管理を行っていること ・利用者や居宅介護支援事業所が事業所を選定する上で必要な情報として届出していること ・訪問の際、利用者の症状が重篤だった場合、速やかに医師による診察を受けることができるように支援すること ・次の利用者に対して訪問看護を行うこと 　　在宅自己腹膜還流（かんりゅう）指導管理を受けている状態 　　在宅血液透析指導管理を受けている状態 　　在宅酸素療法指導管理を受けている状態 　　在宅中心静脈栄養法指導管理を受けている状態 　　在宅自己導尿指導管理を受けている状態 　　在宅持続陽圧呼吸療法指導管理を受けている状態 　　在宅自己疼痛（とうつう）管理指導管理を受けている状態 　　在宅肺高血圧疾患者指導管理を受けている状態 　　人工肛門または人工膀胱を設置している状態 　　真皮を超える褥瘡の状態 　　点滴注射を週３日以上行う必要があるとみとめられる状態 〈特別管理加算の留意点〉 ・この加算は一人の利用者に対して１か所の事業所のみの加算です。２か所入っている場合は話し合い ・真皮を越える褥瘡の状態の利用者には定期的に評価、記録した訪問看護記録書が必要。 ・点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態の利用者には点滴注射が終了した場合、速やかに利用者の状態を主治医に報告し、記録する。

 【介護保険】緊急時訪問看護加算とは？ 中重度の要介護者の在宅生活を支えるために、２４時間３６５日、緊急の連絡や緊急の相談、緊急時の訪問依頼等に対応する体制を構築していることを評価する加算です。 指定訪問看護ステーションの場合　 ５７４単位/１か月 〈算定要件〉 ・利用者やその家族からの相談や連絡に２４時間対応することができる体制であること ・計画していた訪問以外の緊急時の訪問ができる体制であること ・都道府県に届け出ていること ・利用者やその家族に緊急時訪問看護加算の算定について書面で説明し、同意を得ていること 〈留意点〉 ・その月の１回目の訪問看護に加算します。 ・１人の利用者に対して１か所の事業所しか算定できない。 ・実際に緊急訪問を行った場合、その所要時間に応じた所定単位数を算定するが、居宅サービス計画の変更が必要。 ・早朝、夜間、深夜に訪問した場合、早朝、夜間、深夜加算は算定できないが、２回目以降の緊急訪問については算定できる。 【介護予防】緊急時介護予防訪問看護加算とは？ 指定訪問看護ステーションの場合　５７４単位/１か月 〈要件や留意点は上と同じ〉

訪問看護指示書とは 医師から交付される書類 になります。 訪問看護は医師が必要と認めた場合のみ、指示書が交付されます。仮に患者が訪問看護をきぼうしたとしても、指示書がなければ医師が認めたことにならないため訪問看護は行えません。 とはいえ、通院困難な状態でなくても利用できるケースがあり、一時的な症状の悪化ではなく継続的な療養が必要という条件は療養が必要という条件はあるものの、たとえば通院中の高齢者宅へ内服管理に行くことも訪問看護の一環として認められます。 他にも日常生活の看護やリハビリ、治療促進や症状緩和など幅広い看護内容があるため、それぞれの患者の状態や症状に合わせた適切な訪問看護指示書が必要です。 また、どのような看護が必要かによって訪問看護指示書の内容や種類が変化するため、訪問看護を続ける中で変化が表れた際は、医師に報告したうえで新たな訪問看護指示書を交付してもらうことになります。 どのような種類がありどのような内容なのかをチェックしていきます。 １，訪問看護指示書 スタンダードなものです。医療保険と介護保険の両方に対応しており、訪問看護ステーションの依頼によって医師が交付します。この時に渡されるのは 原本 でなくてはなりません 内容は、個人情報、症状や投与中の薬剤、日常生活自立度、利用中の医療機器、リハビリの有無や医師からの指示などです。 期間は１か月から６か月ですが、特に指示機関の記載がない場合は１か月となります。 指示書を交付する際に算定できる点数は月に１回のみです。 ２，特別訪問看護指示書 訪問看護指示書に次いでよく利用されます。患者の容体が急激に悪化した場合や退院直後など、頻回の訪問看護が必要だと医師が判断した場合に交付する特別な指示書になります。 基本的には訪問看護指示書がだされている患者さんにたいして交付 されます。 この特別訪問看護指示期間中の訪問看護は 医療保険 となります。それまで介護保険で入っていた場合は医療保険に切り替わります。 指示期間は最長１４日間です。 この指示書を交付すると医師は原則として月１回１００点を算定できます。患者が器官カニューレを使用している場合や褥瘡が真皮をこえている場合は月２回までの交付が可能です。 記載内容はシンプルになります。 ３，在宅患者訪問点滴注射指示書 患者に対して 週３日以上の点滴注射 が必要だと医師が判...

 通常の営業時間でなく、夜間（午後６時から午後１０時）や早朝（午前６時から午前８時）、深夜（午後１０時から午前６時）の場合に加算があります。 介護保険の訪問看護の加算 夜間又は早朝の場合 基本単位数の ２５／１００を加算 若しくは深夜の場合 基本単位数の ５０／１００を加算 算定要因は次のとおりです。 夜間、深夜または早朝の時間帯にサービスを提供していること 居宅介護サービス計画または訪問介護（訪問看護）計画上、サービスの開始時刻が、夜間、深夜、早朝の時間帯にあること 他にも体制を整えることでいただける加算があります。 訪問看護の加算 特別地域訪問看護加算 ＋１５／１００ 中山間地域等における小規模事業所加算 ＋１０／１００ 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算 ＋５／１００ 緊急時訪問看護加算（※） 指定訪問看護ステーションの訪問看護 １月につき　＋５７４単位 病院又は診療所による訪問看護 １月につき　＋３１５単位 特別管理加算 １月につき（Ⅰ）の場合 ＋５００単位 １月につき（Ⅱ）の場合 ＋２５０単位 ターミナルケア加算 死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上ターミナルケアを行った場合 ＋２，０００単位 この中で、うちは ・緊急時（介護予防）訪問看護加算 ・特別管理加算 ・ターミナルケア加算 の３つをいただける場合があります。 その他にも 初回加算 初回加算 １月につき　＋300単位 退院時共同指導加算 退院時共同指導加算 １回につき　＋600単位 看護・介護職員連携強化加算 看護・介護職員連携強化加算 １回につき　＋250単位 看護体制強化加算 指定訪問看護ステーションの場合と、病院又は診療所の場合のみ 看護体制強化加算（Ⅰ） １月につき　＋550単位 看護体制強化加算（Ⅱ） １月につき　＋200単位 サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 1回につき　＋6単位 サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 1回につき　＋3単位 があります。

 訪問看護ステーションは非常にわかりやすいビジネスモデルです。 訪問看護師が訪問した単価が売り上げになります。 その他にも加算での報酬がありますが、１件あたり８０００円から９０００円程度と考えられます。 指定訪問看護ステーションの訪問看護（介護保険）の単位数 20分未満 （週に1回以上、20分以上の保健師又は看護師による訪問を行った場合算定可能） 313単位 30分未満 470単位 30分以上1時間未満 821単位 1時間以上1時間30分未満 1125単位 1時間30分以上の訪問看護を行う場合 1425単位 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の場合 （１日に２回を超えて実施する場合は９０/１００） 293単位 ※准看護師の場合は上記の基本単位数×90/100 １日４件で１か月に２０日稼働すれば、 ８０００円　×　４回　で１日３２０００円 一カ月で６４０，０００円の売り上げになります。

 新人看護師さんが目指す姿は 「自分で判断できるようになる」 ことです。 現場では患者さんの急変などドキッとする場面があります。 ただ、その場面は新人看護師さんだけでなぅベテランの看護師さんでも同じようにドキッとしています。 ただ、その後の対応に差がでるのかというと その場面でどのようにすればいいのか自分で判断できるから です。 勘違いしてはいけないのが、 わからないことも自分で判断する必要はありません 。 わからなくなってしまったら他の看護師さんにすぐに電話し対応してください。 ※事業所としてはいつでも電話にでられるようサポート体制を組みましょう。 ・わからないときは○○に相談する といった 相談相手を明確にしておくことが大切です 。また、そういった緊急時の対応が終わったらしっかりと振り返るようにしましょう。 自分で考える事も忘れずに。でないといつまでも独り立ちできない訪問看護師さんになってしまいます。 ベテラン看護師さんは自分で判断するための経験値がもともと多いということもありますし、急変の可能性など事前に予測をし、ご家族に伝えたり、自分で意識しておくことを自然としています。 ぜひ経験値アップを積極的に行っていきましょう。