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訪問看護記録の書き方｜SOAPの型と、そのまま使えるNG例・OK例

訪問看護に移って最初につまずくのが記録です。病院と違い、その場に誰もいません。書いたものだけが残ります。

この記事では、SOAPの型を訪問看護の場面に落とし込み、そのまま使えるNG例・OK例で整理します。

記録は誰のために書くのか

読む人その人が知りたいこと
次に訪問する看護師前回どうだったか。何に注意して入るか
主治医指示に対して何が起きているか
ケアマネジャー生活が回っているか。他サービスとの調整が要るか
実地指導・監査指示書・計画書と実施内容が整合しているか
ご家族・ご本人開示を求められる場合があります

最後の行を意識してください。記録は開示の対象になり得ます。憶測や感情的な表現を書かないのは、そのためです。

SOAPの型を訪問看護に落とすと

書くこと訪問看護での例
S（主観）本人・家族が言ったことをそのまま「夜中に2回起きてトイレに行った」
O（客観）観察・測定した事実体温36.8℃、下腿に圧痕性浮腫あり、歩行時にふらつき
A（評価）SとOから何が起きていると考えるか利尿薬の効きと水分摂取のバランスが崩れている可能性
P（計画）次に誰が何をするか主治医へ報告、明日の訪問で体重測定、家族へ飲水量の記録を依頼

いちばん抜けるのはAです。SとOだけ書いて終わると、読んだ人が同じ判断を一からやり直すことになります。

NG例とOK例

①「特変なし」で終わる

NGOK
特変なし。清拭施行。S「調子はいつも通り」
O 体温36.5℃、血圧128/76、SpO2 97%、食事摂取量は8割。仙骨部の発赤なし。
A 前回の発赤は消退。体位変換の間隔は現状で維持可
P 次回も仙骨部を確認。家族へクッションの位置を再説明済み

「特変なし」は、見ていないのか、見て問題なかったのかが区別できません。何を見て問題なしと判断したかを書いてください。

② 憶測を書いてしまう

NGOK
家族が介護に非協力的で、本人が放置されている様子。O 前回の訪問時に依頼した水分記録は未記入。居室のペットボトル2本が未開栓。
S 長男「日中は仕事でほとんど家にいない」
A 日中の見守りが手薄。水分摂取量の把握が困難
P ケアマネへ情報提供。日中のサービス追加を検討依頼

評価と非難は違います。事実を書いて、そこから何が必要かにつなげてください。

③ 実施したケアだけ並べる

NGOK
バイタル測定、創部処置、服薬確認。O 右下腿創部 3×2cm、滲出液は淡黄色で少量、周囲の発赤縮小。指示どおり洗浄後に被覆材交換。
A 前週より縮小傾向。現在の処置内容を継続でよい
P 次回計測して比較。増悪時は主治医へ報告

「やったこと」ではなく「どうだったか」が要ります。創部は必ずサイズと性状を数字と言葉で残してください。

④ 指示との関係が見えない

NGOK
本人の希望で入浴介助を実施。O 訪問看護指示書の内容に基づき、全身状態を確認のうえ入浴介助を実施。実施前 体温36.6℃、血圧132/80。実施中の気分不良なし。
A 入浴可の状態を満たしていた
P 発熱時は清拭に切り替える旨を家族へ説明

「希望があったから」だけでは根拠になりません。指示と、実施前の判断を残してください。

記録の種類を整理しておく

中身
訪問看護記録書Ⅰ利用者の基本情報。初回に作成し、変化があれば更新
訪問看護記録書Ⅱ訪問ごとの記録。日々書くのはこちら
訪問看護計画書目標と計画。主治医へ提出
訪問看護報告書実施状況の報告。主治医へ提出

加算を算定している場合は、その根拠が記録から読み取れることが必要です。「緊急で訪問した」「ターミナル期の対応をした」——それが記録上どこに書かれているかを、算定の前に確認してください。

時間を短くする5つ

  1. 訪問中に書く … 記憶は帰り道で薄れます。数値だけでもその場で
  2. テンプレートを持つ … 疾患別に「必ず見る項目」を決めておく
  3. Sは一言でいい … 全部を書き取らず、いちばん状態を表す発言を1つ
  4. Aは1文で言い切る … 迷ったら「前回と比べてどうか」だけ書く
  5. Pは主語を書く … 「誰が」やるのかが抜けると、誰もやりません

5番が効きます。「情報提供する」ではなく「担当看護師がケアマネへ情報提供する」。次に読む人が動けます。

やってはいけないこと

  • 後から書き換える（消す・上書きする） … 訂正は訂正と分かる形で残します
  • 他の利用者の情報を書き込む
  • 断定できない診断名を書く … 「〜の疑いを念頭に観察」と評価の形で
  • 感情的な表現、人物評
  • 実施していないことを書く

1番目は特に重要です。訂正の履歴が残らない記録は、記録として弱くなります。

よくある質問

Q. 電子カルテと紙で書き方は変わりますか
考え方は同じです。ただし電子はコピー＆ペーストで前回の記録が残ってしまう事故が起きます。日付と数値は必ず見直してください。

Q. Aが思いつきません
「前回と比べてどうか」から書いてください。よくなった・変わらない・悪くなった。それだけでも評価になります。

Q. 記録はどれくらい保存しますか
保存期間は法令と自治体の指導で定められています。事業所の運営規程を確認してください。

Q. 書く時間が業務時間に入りません
記録は業務です。いつ・どこで書くかを事業所として決めているかが、その事業所の姿勢を表します。

まとめ

  • 記録は次の看護師・主治医・ケアマネ・監査が読む。開示の対象にもなり得る
  • Sは発言のまま、Oは事実、Aは「前回と比べてどうか」、Pは主語つき
  • 「特変なし」は書かない。何を見て問題なしと判断したかを書く
  • 憶測・人物評を書かない。事実から必要な対応へつなぐ
  • 指示書との整合と加算の根拠が記録から読み取れるようにする
  • 訂正は訂正と分かる形で残す

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記録にかかる時間は、事業所の仕組みでまったく変わります。訪問中に入力できる端末があるか、テンプレートが整備されているか、記録の時間が業務として組まれているか——ここが決まっていない事業所では、そのしわ寄せが看護師個人の残業になります。求人票からは読み取れない部分なので、「記録はいつ・どこで書いていますか」を面談で確認してもらうと、入ってからのギャップが減ります。
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